?2016年2月23日18點(diǎn)，由醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦、人事處聯(lián)合舉辦的門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)在綜合廳舉行，醫(yī)務(wù)處張飚處長作了題為《門診病歷管理規(guī)定和書寫規(guī)范》的主題講座。培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)處沈小勇主持，全院醫(yī)師參加了此次培訓(xùn)。

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? ? ? ?圍繞門診病歷書寫規(guī)范，張飚處長從國家法律法規(guī)和醫(yī)療投訴涉及的病歷分析兩個(gè)角度進(jìn)行了詳細(xì)講解。從國家法律法規(guī)出發(fā)，詳細(xì)解讀了國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》及《病歷書寫基本規(guī)范》，闡述了病歷與病案的區(qū)別、病歷的內(nèi)容、如何書寫、如何管理等。在理論基礎(chǔ)之上，針對9起醫(yī)療投訴涉及的病歷進(jìn)行詳細(xì)分析，將病歷中存在的問題一一指明，如主訴與現(xiàn)病史內(nèi)容一致、既往史前后不一致、缺少診斷等項(xiàng)目、處理方案與檢查內(nèi)容不一致等情況。

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? ? ? ?病歷是診療行為的法定載體，是患者病情發(fā)展及處置的記錄，是法律法規(guī)所承認(rèn)的法定證據(jù)，也反映著醫(yī)療質(zhì)量與安全等諸多問題。作為一名醫(yī)生，有責(zé)任去書寫一份高質(zhì)量的病歷，同時(shí)更好的為患者服務(wù)。

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醫(yī)務(wù)處? 沈小勇